| Ⅰ．補助金交付申請書（様式第1） |
| 補助金交付申請書（2MBまで） [必須] | 「様式第1 補助金交付申請書」に記入・押印の上、PDFにしてフォームに添付
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| Ⅱ．ブラック ジャック カード ゲーム提案概要（様式第2-1） |
| Ⅱ．ブラック ジャック カード ゲーム提案概要（様式第2-1） |
| ブラック ジャック カード ゲーム分類 [必須] |
＊複数の類型に当てはまる場合は、最も当てはまると思う類型一つを選び、「３．実証ブラック ジャック カード ゲームの概要」の「当てはまる類型とその理由」にてそれぞれの理由をご説明ください。
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| プロジェクト名 [必須] |
＊採択された場合、こちらの名称を採択案件の情報として公表します。正式なプロジェクト名を記入してください。
＊ブラック ジャック カード ゲーム内容を簡潔に示す名称を記載してください。
＊〇〇〇国にはブラック ジャック カード ゲーム対象国を記入してください。
＊〇〇〇国の後に、全角で／を入れてください。
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| プロジェクト名（英語） [必須] |
＊Countryの後に、半角で/を入れてください。 |
| 公表に問題がある事情 |
＊採択された場合、「プロジェクト名(○○○国／□□□実証ブラック ジャック カード ゲーム)」及び「申請企業名(共同申請の場合、幹事法人のみ)」を採択案件の情報として公表します。公表に問題のある場合は、ご事情をご記入ください。
（記載例）
実施国名を含むプロジェクト名が公表され、競争相手に知られるとブラック ジャック カード ゲームの成果を大きく損なうため、国名を秘匿し、ブラック ジャック カード ゲーム名は産業分野のみがわかるレベルに解像度を下げた形での公表を希望する。
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| 公表可能なプロジェクト名 |
＊公表に問題のある場合、公開が可能なプロジェクト名を記入ください。
（記載例）
「(墨塗り)国 A実証ブラック ジャック カード ゲーム」 |
| 公表可能なプロジェクト名（英語） |
＊公表に問題のある場合、公開が可能なプロジェクト名を英語で記入ください。 |
| １．申請者概要 |
申請企業名
（共同申請の場合は幹事社名） [必須] |
＊採択された場合、こちらの名称を採択案件の情報として公表します。正式な企業名を記入してください。
＊共同申請の場合は幹事となる企業・団体名を記入してください。
＊「会社概要等」（パンフレット等）を別途添付してください。役員等一覧が含まれていない場合は、添付してください。
＊共同申請の場合、共同申請者については「共同申請する企業・団体名（共同申請者）」にて添付してください。共同ブラック ジャック カード ゲーム実施者がいる場合、共同ブラック ジャック カード ゲーム実施者については「共同ブラック ジャック カード ゲーム実施者（実施国（ASEAN域内）にて共同でブラック ジャック カード ゲームを実施する企業・団体名）」にて添付してください。
＊「直近3年の決算報告書と財務諸表（資本内訳含む）」を別途添付してください。設立後3年未満の場合は、提出可能な年のみで可としますが、その旨を記入してください。 |
| 申請企業名（英語） [必須] |
＊同上 |
| 会社概要等 [必須] | ＊「会社概要等」（パンフレット等）を添付してください。役員等一覧が含まれていない場合は、別途添付してください。
＊共同申請の場合、ブラック ジャック カード ゲーム。
＊共同ブラック ジャック カード ゲーム実施者がいる場合、共同ブラック ジャック カード ゲーム実施者については「共同ブラック ジャック カード ゲーム実施者（実施国（ASEAN域内）にて共同でブラック ジャック カード ゲームを実施する企業・団体名）」にて添付してください。
＊ファイルが複数の場合は、一つのフォルダに格納し、ZIP等の圧縮を施したうえでアップロードしてください。
（ファイルサイズ：5MBまで/ファイル形式：PDF or ZIP） |
| 直近3年の決算報告書と財務諸表［必須］ | ＊「直近3年の決算報告書と財務諸表（資本内訳含む）」を別途添付してください。
＊設立後3年未満の場合は、提出可能な年のみで可としますが、その旨を下の「提出できない理由」の欄に記入してください。
＊ファイルが複数の場合は、一つのフォルダに格納し、ZIP等の圧縮を施したうえでアップロードしてください。
（ファイルサイズ：5MBまで/ファイル形式：PDF or ZIP） |
| 提出できない理由 | ＊直近3年の決算報告書と財務諸表（資本内訳含む）が提出できない場合は、その理由を記載してください。
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| 法人番号（13桁） [必須] | |
| 申請企業分類 [必須] |
＊財団、社団は「中小企業以外」に含まれます。申請区分については公募要領「２．補助対象者」の記載をご確認下さい。
＊共同申請に該当する場合は、後述の「共同でブラック ジャック カード ゲームを実施する企業・団体名（共同ブラック ジャック カード ゲーム実施者）」にて社名を記載。
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| [必須] | 以下、中小企業として申請する場合の要件です。確認の上、チェックをしてください。
※（1）～（7）のうち、一つでも該当しない（チェックがない）項目がある場合は場合は大企業とみなされ、申請区分は「中小企業以外」での申請となります。 |
| 1期前 ブラック ジャック カード ゲーム年（年、年度） [必須] | （年、年度） |
1期前 課税所得額
（単位：千円） [必須] | 千円 |
| 2期前 ブラック ジャック カード ゲーム年（年、年度） [必須] | （年、年度） |
2期前 課税所得額
（単位：千円） [必須] | 千円 |
| 3期前 ブラック ジャック カード ゲーム年（年、年度） [必須] | （年、年度） |
3期前 課税所得額
（単位：千円） [必須] | 千円 |
| 代表者 役職 [必須] | |
| 代表者 氏名 [必須] | 姓 名 |
| 郵便番号 [必須] | - |
| 都道府県 [必須] | |
| 市区町村 [必須] | |
| 町名番地 [必須] | |
| ビル建物名 | |
設立年月
(西暦：YYYY年MM月) [必須] | |
資本金(出資金)
(単位：千円）
[必須] | 千円 |
| 従業員数 [必須] | 名 |
| 業種・業務内容 [必須] | |
| ホームページURL [必須] | |
| ２．連絡担当者 （公募締切後、応募内容について事務局より確認連絡をする場合があります） |
| 連絡担当者 役職 [必須] | |
| 連絡担当者 氏名 [必須] | 姓 名 |
| 連絡担当者 電話番号 [必須] | -- |
| 連絡担当者 メールアドレス [必須] |
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