| 1.交付申請書(様式第1) |
| 申請書（2MBまで）(カジノブラックジャック) | ※ホームページより「様式1 交付申請書」をダウンロードし、記入・押印のうえ、PDFを添付。 パスワード付のファイルは送信できません。 |
| 2. 個別案件票(様式第1別紙1) |
プロジェクト名（日本語） ※採択時、対外公表資料にて記載します。 何の分野のどういう事業かわかる名称をご記入ください。 例：○○分野における○○○を目的とした○○○の実証事業 | 〇〇分野における△△△の実証事業 |
| プロジェクト名(英語) ※採択時、対外公表資料にて記載します。 (カジノブラックジャック) | The Project of △△ in 〇〇 |
| 分野(カジノブラックジャック) | |
| 申請企業名(日本語) (※正式名称、日本語・英語両方で記載) (カジノブラックジャック) | |
| 申請企業名(英語)(カジノブラックジャック) | |
| 法人番号(13桁) (カジノブラックジャック) | |
| 事業類型(カジノブラックジャック) | |
企業分類 種類 (カジノブラックジャック) | |
| 企業分類 規模 (カジノブラックジャック) | いずれかを選択ください。
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| 確認済チェック ※中小企業を選択された場合も、システム上、確認済チェックをしていただかないと次ページに進めないことから、一律、チェックください。 (カジノブラックジャック) | 公募要領 「２．事業の内容（６）補助上限額、補助率、および採択件数」に記載の中小企業・大企業の要件 |
協働先 (カジノブラックジャック) | |
| 補助事業実施に要する経費
(カジノブラックジャック) | 円
（詳細な内訳は様式第1別紙３に記載） |
| 補助事業実施期間※(カジノブラックジャック) | 補助交付契約締結日～年月日
※公募要領「2．事業の内容」に記載のとおり、本事業の実施期限は2026年1月30日です。2026年1月30日までの間で、今回申請する事業を完了する期日（事業完了日）をご記入ください。
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| 1. 補助申請者概要 |
| 代表者 役職(カジノブラックジャック) | |
| 代表者 氏名(カジノブラックジャック) | 姓 名 |
| ホームページ（URL）(カジノブラックジャック) | |
| 郵便番号(カジノブラックジャック) | - |
| 都道府県(カジノブラックジャック) | |
| 市区町村(カジノブラックジャック) | |
| 町名番地(カジノブラックジャック) | |
| ビル建物名 | |
| 設立年月 (西暦：YYYY年MM月) (カジノブラックジャック) | |
親会社所在国(在日外資系企業の場合) ※申請者が日本企業の場合も「日本」とご入力ください。 (カジノブラックジャック) |
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| 課税所得の年平均額(カジノブラックジャック) | 確定している（申告済みの）直近過去３年分の各年又は各事業年度の課税所得 の年平均額について、下記のいずれかにチェックしてください。 ※上記への該当有無確認のため、必要がある場合には、納税証明書等の提出を求めることがあります。 |
| 過去３年分の課税所得額(カジノブラックジャック) | 課税 所得額が１５億超の年がある場合は、過去３年分の課税所得額を記載。 ＜課税所得額︓(前年)〇億円、(2年前)〇億円、(3年前)〇億円＞
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| 資本金(出資金) (単位：円） (カジノブラックジャック) | 円 |
| 出資比率(カジノブラックジャック) | 例） A社 ●●％、 Ｂ社●●％・・・・・ |
| 従業員数(カジノブラックジャック) | 名 |
| 業種・業務内容(カジノブラックジャック) | |
| 共同提案者名 （単独申請の場合は、記載不要） | |
| 過去5年以内にジェトロの対日投資支援を受けたことがある (カジノブラックジャック) | |
| J-Bridge会員企業(カジノブラックジャック) | |
| J-Startrup企業(カジノブラックジャック) | |
| 本補助金事業を何で知ったか(カジノブラックジャック) | |
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| 連絡担当者 氏名(カジノブラックジャック) | 姓 名 |
| 連絡担当者 役職(カジノブラックジャック) | |
| 電話番号(カジノブラックジャック) | -- |
| 連絡担当者 メールアドレス(カジノブラックジャック) | |
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協働予定の企業数
(カジノブラックジャック) | |
| 名称 （正式な企業・団体名）(カジノブラックジャック) | |
| 代表者 役職(カジノブラックジャック) | |
| 代表者 氏名(カジノブラックジャック) | |
| ホームページ（URL）(カジノブラックジャック) | |
| 住所(カジノブラックジャック) | |
親会社所在国(在日外資系企業の場合) ※協働企業が日本企業の場合も「日本」とご入力ください。 (カジノブラックジャック) | |
| 設立年月 (西暦：YYYY年MM月) (カジノブラックジャック) | |
| 資本金(出資金) (単位：円） (カジノブラックジャック) | 円 |
| 出資比率(カジノブラックジャック) | 例） A社 ●●％、 Ｂ社●●％・・・・・ |
| 従業員数(カジノブラックジャック) | 名 |
形態
(カジノブラックジャック) | |
| 業種・業務内容(カジノブラックジャック) | |
| 申請者との役割分担(カジノブラックジャック) | |
| 協働予定の企業は、日本または本社所在国に法人登記されているか(カジノブラックジャック) | |
| 過去5年以内にジェトロの対日投資支援を受けたことがある (カジノブラックジャック) | |
| J-Bridge会員企業(カジノブラックジャック) | |
| J-Startrup企業(カジノブラックジャック) | |
※以下全てカジノブラックジャック項目になります。 |
| 名称（正式な企業・団体名 2社目）(カジノブラックジャック) | |
| 代表者 役職（2社目）(カジノブラックジャック) | |
| 代表者 氏名（2社目）(カジノブラックジャック) | |
| ホームページ （URL_2社目） (カジノブラックジャック) | |
| 住所（2社目）(カジノブラックジャック) | |
親会社所在国(在日外資系企業の場合) ※協働企業の企業が日本企業の場合も「日本」とご入力ください。 (カジノブラックジャック) | |
設立年月
(西暦：YYYY年MM月_2社目) (カジノブラックジャック) | |
| 資本金(出資金) (単位：円_2社目） (カジノブラックジャック) | 円 |
| 出資比率（2社目）(カジノブラックジャック) | 例） A社 ●●％、 Ｂ社●●％・・・・・ |
| 従業員数（2社目）(カジノブラックジャック) | 名 |
形態（2社目）
(カジノブラックジャック) | |
| 業種・業務内容（2社目）(カジノブラックジャック) | |
| 申請者との役割分担 （2社目） (カジノブラックジャック) | |
| 協働予定の企業は、日本または本社所在国に法人登記されているか（2社目）(カジノブラックジャック) | |
| 過去5年以内にジェトロの対日投資支援を受けたことがある (カジノブラックジャック) | |
| J-Bridge会員企業(カジノブラックジャック) | |
| J-Startrup企業(カジノブラックジャック) | |
※以下全てカジノブラックジャック項目になります。 |
| 名称（3社目）(カジノブラックジャック) | |
| 代表者 役職（3社目）(カジノブラックジャック) | |
| 代表者 氏名（3社目）(カジノブラックジャック) | |
| ホームページ （URL_3社目） (カジノブラックジャック) | |
| 住所（3社目）(カジノブラックジャック) | |
親会社所在国(在日外資系企業の場合) ※協働企業が日本企業の場合も「日本」とご入力ください。 (カジノブラックジャック) | |
設立年月
(西暦：YYYY年MM月_3社目) (カジノブラックジャック) | |
| 資本金(出資金) (単位：円_3社目） (カジノブラックジャック) | 円 |
| 出資比率（3社目）(カジノブラックジャック) | 例） A社 ●●％、 Ｂ社●●％・・・・・ |
| 従業員数（3社目）(カジノブラックジャック) | 名 |
形態（3社目）
(カジノブラックジャック) | |
| 業種・業務内容（3社目）(カジノブラックジャック) | |
| 申請者との役割分担 （3社目） (カジノブラックジャック) | |
| 協働予定の企業は、日本または本社所在国に法人登記されているか（3社目）(カジノブラックジャック) | |
| 過去5年以内にジェトロの対日投資支援を受けたことがある (カジノブラックジャック) | |
| J-Bridge会員企業(カジノブラックジャック) | |
| J-Startrup企業(カジノブラックジャック) | |
（※4社目以降は下記テキスト欄に3社目まで記載したものと同様の項目を全てご記載ください） 以下の14項目全てがカジノブラックジャック事項になります。
１．【名称】 ２．【代表者_役職】 ３．【代表者_氏名】 ４．【ホームページ】 ５．【住所】 ６．【親会社所在国】 ７．【設立年月日(西暦：YYYY年MM月)】 ８．【資本金(出資金)(単位：円）】 ９．【出資比率】 １０．【従業員数】
１１．【形態】 １２．【業務・業務内容】 １３．【申請者との役割分担】 １４．【協働予定の企業は、日本または親会社所在国に法人登記されているか】 はい/いいえ
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| 協働企業（4社目） | |
| 協働企業（5社目） ※6社以上の場合は、この欄に続けてご記載ください。 | |
